dijous, 29 d’agost del 2013

Recentralització de competències, també a Sanitat?




Aquests dies de calma i tranquil·litat han començat a aparèixer notícies relatives al fet que el “Ministerio de Sanidad” vol establir unes condicions homogènies a totes les comunitats autònomes pel que fa als criteris que regulen l’accés a les llistes d’espera tant quirúrgiques com d’accés a proves diagnòstiques i complementàries.

La lectura d’aquesta informació comporta una possible doble interpretació. D’una banda, el fet d’elaborar llistes d’espera a nivell nacional, requereix necessàriament que els criteris d’adscripció de malalts a aquests llistes en cada comunitat autònoma  siguin exactament els mateixos, per que sinó estem comparant pomes amb peres i es treuen conclusions del tot errònies com ha fet un determinat diari dit “nacional”, que té per objectiu demostrar que allà on governa el PP tot són flors i violes,  i allà on governen d’altres (Catalunya i Andalusia) tot són problemes.

La Ministra de Sanitat Ana Mato  

La segona interpretació que es deriva, fa referència a un fet que es pot constatar en les reunions del consell de ministres a Madrid: a cada reunió que fan, apareix un nou decret, una nova llei o disposició per la qual l’Estat espanyol recupera competències prèviament transferides a les comunitats. Exemples n’hi ha malauradament molts:  la dita llei Wert de l’ensenyament, la llei de Costes, sancions en matèria d’aigua a les conques, etc. Semblaria com si aquest afany per recuperar competències cedides a les comunitats, s’estigui incrementant notòriament afectant també a la Sanitat.

Intentar establir uns criteris comuns per les llistes d’espera sembla raonable. El que ja no ho és tant, es voler determinar quines han de ser les patologies incloses en la priorització de les llistes d’espera que sembla que és el segon pas que el “Ministerio” vol donar en aquesta direcció. Aquest segon pas sembla una autèntica barbaritat, atès que la problemàtica i la prevalença de patologies no és la mateixa en les diferents comunitats de l’estat espanyol.

Segons sembla el “Ministerio” vol garantir que tots els ciutadans espanyols tinguin la mateixa resposta del Sistema Nacional de Salut. La intenció és molt lloable a nivell teòric, però del tot impossible de poder-la dur a la pràctica.

Les llistes d'espera quirúrgiques s'han incrementat
en tot l'Estat espanyol
Sense anar més lluny, centrem-nos en Catalunya. Només a casa nostra, després de prioritzar llistes d’espera de 14 patologies quirúrgiques l’Administració sanitària catalana se’n va adonar que les necessitats no eren les mateixes a Barcelona, que  a Girona, Lleida, Tarragona o la Catalunya central i per això, amb el temps  va “personalitzar” les prioritats en funció de les necessitats dels territoris en concret. És a dir, es va fer prevaldre les previsions del Pla de Salut de cada territori per sobre de les visions globals dels “planificadors” de despatx.

Per tant, si aquesta és la realitat viscuda a Catalunya, és evident que a nivell d’estat espanyol el problema serà encara més rellevant, fent del tot impossible poder establir per tot el territori unes prioritats que en alguns no seran tals.

Tanmateix el que preocupa no és tant la qüestió de les llistes d’espera que el sentit comú acabarà imposant-se i deixant que cada territori fixi les seves prioritats en funció de la seva pròpia realitat. El problema està molt més relacionat amb aquesta mentalitat que trasllueix al darrera d’aquestes actuacions: la recentralització de competències per part de l’Estat. Aquest fet si s’acaba confirmant a Sanitat també serà molt preocupant oi ens portarà molts mal de caps. 

Sembla que en el proper “Consell Inter Territorial de Salut” sortirem de dubtes respecte a l’autèntica intenció del “Ministerio”  






dissabte, 24 d’agost del 2013

L’avaluació dels Sistemes Nacionals de Salut



Escrit per Dr. Toni Iruela
Metge de Família. EBA Vallcarca SLP.














Aquest estiu ha caigut a les meves mans l’Euro Health Consumer Index (EHCI) de l’any 2012, un tipus de rànquing dels sistemes sanitaris que qualifica a diferents països europeus en base a una sèrie d’indicadors. El primer que vaig fer (“morbo is morbo”) va ser mirar en quin lloc es situava Espanya, i la vaig trobar situada al lloc 24 sobre 34 països. Em va sobtar i abans de profunditzar en el seu estudi vaig donar quatre veus amb amics que en saben més que jo a veure quina opinió en tenien d’aquest EHCI. D’aquests, el Professor Jose Ramón Repullo del Carlos III va ser el més explícit ja que amb bones paraules em va desaconsellar la seva lectura.

Vull aprofitar aquest post per fer algunes reflexions pel que fa a l’avaluació dels sistemes nacionals de salut (SNS).

El professor Jose Ramon Repullo, professor
del departament de Planificació i
 Economia de la Salud, de
l'EscolaNacional de Sanitat.
 Institut Carlos III
La primera reflexió és cóm pot ser que Espanya surti tan mal parada en aquesta avaluació de l’EHCI quan sembla que tots tenim clar que el nostre SNS és dels millors del món (o així ho venim assumint des de fa molts anys). I d’on prové aquesta suposició?: Jo diria que això parteix de l’avaluació que va fer la OMS l’any 2000, que en el seu informe va situar a Espanya en el número 7 sobre uns 190 països. I llavors què? A quina classificació fem cas?

Seguint al propi professor Repullo, crec que cal tenir en compte algunes consideracions per donar una bona resposta.
  • Els Sistemes Sanitaris són organitzacions complexes i multidimensionals. Quan els intentem analitzar què ens interessa més els resultats en salut ? o la resposta a les expectatives del pacient ?
  • Per fer un rànquing cal triar els indicadors, avaluar el seu grau de compliment i ponderar el valor de cada un d’ells.
  • Cal relacionar els resultats amb els costos. Sent el millor SNS el que tingui més bons resultats amb menys despesa. La qual cosa “paradoxalment” podria fer  que països pobres amb poca despesa obtinguin bons llocs al rànquing per la seva despesa tan baixa. Per intentar obviar aquest biaix els experts de la OMS van utilitzar l’anàlisi envolvent de dades (data envelopment analysis), que permet comparar l’eficiència relativa.
e
El Dr. Josep Mª Argimon és el responsable
de l'Agència de Qualitat i Avaluació
Sanitàries de Catalunya
He intentat veure la evolució en els diferents informes de la OMS i oh sorpresa! malgrat que cada any la OMS publica el seu informe amb els diferents indicadors, no ha tornat a presentar els resultats cap any més com a rànquing. I per què serà això? Quan l’any 2000 la OMS va publicar el seu informe va rebre moltes critiques sobretot pels països que no sortien gairebé a la foto.

Malgrat les innegables dificultats metodològiques de disposar d’uns indicadors vàlids i fiables que ens permetin avaluar i classificar els diferents SNS com breument he intentat exposar amb anterioritat, crec que és bo que ens intentem comparar, per intentar aprendre dels que ho fan millor que nosaltres. Cal continuar avançant i cercant evidència, preguntes clàssiques que sembla que encara no tenen respostes concloents, que hi ha dubtes o que pesa més la ideologia que la ciència; així quins sistemes de salut són millors els tipus Bismark o els tipus Beveridge?.  Quin és el pes dels sistemes de salut i dels seus determinants en els resultats de salut? És més eficient la gestió privada que la directa pel finançador públic?, etc.

Cal de tota manera estar alerta davant de certs rànquings que poden obeir més a l’interès comercial de certes consultores que al rigor científic.

Així que amics lectors no perdin el temps llegint l’EHCI. Crec de tota manera que en el context actual i a la espera de les conclusions del Pacte Nacional de Salut, des de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya haurien de ser capaços de poder fer contribucions importants en aquest camp, atès que tenen experiència, expertesa, coneixements i talent suficients per fer-ho.



dijous, 22 d’agost del 2013

Com millorar l'atractiu de la Medicina de Família




Escrit per Dr. Toni Iruela
Metge de Família . EBA Vallcarca SLP.
@airuelal

















Comentava en l’anterior post i arran de la publicació del Baròmetre Sanitari del Ministerio de Sanidad de l’any 2012, algunes reflexions tant en clau de la ciutadania com des de el propi sector sanitari, que des de el meu punt de vista, podien fer poc atractiva la Medicina Familiar, el pilar de l’atenció primària i per tant del Sistema Nacional de Salut (SNS). Recordem que sense una Atenció Primària (AP) que vertebri i lideri el SNS, aquest no serà un verdader SNS, sinó només una atenció sanitària sense coordinació ni vertebració, que no obté els millors resultats en qualitat, efectivitat i eficiència tal com van acreditar els treballs de Barbara Starfield.

La Dra. Bàrbara Starfield
Em concentraré en aquest post en una anàlisi de la Medicina de Família i de l’Atenció Primària de quines són les seves debilitats o limitacions i quines són les accions que caldria emprendre per augmentar el seu prestigi, reputació i pes específic i rol dins del SNS. 

Gérvas i Casajuana en el seu excel·lent llibre de “La renovación de la Atención Primaria desde la consulta” descriuen els principals problemes de l’AP com:
  •  La progressiva pèrdua de professionalització o el seu caràcter “funcionarial”
  • El complex d’inferioritat respecte a l’atenció hospitalària o especialitzada.
  • Uns equips d’atenció primària amb lideratges febles.
Model Hospital d'Alzira?
Si seguim aquest esquema, pel que fa a la pèrdua de professionalització, no es tracta de demonitzar als funcionaris ni a la funció pública com sembla que es desprèn  d’alguns documents i declaracions entre d’altres del president de la CEOE Joan Rossell o de Guillem López Casasnovas liderant el grup de reforma de l’administració pública de la Generalitat. Però, si cal reivindicar el millor professionalisme del segle XXI, un nou contracte social i establir mesures per introduir una major autonomia professional en especial a l’atenció primària, però no exclusivament.

Molts metges d’atenció primària se senten amb inferioritat respecte a la resta de companys d’altres nivells i àmbits assistencials. Per evitar aquest sentiment no hi ha altre manera, que sentir l’orgull del nostre exercici professional, el reconeixement a tots els nivells de la ciutadania, del sector sanitari, la Universitat, etc. Més enllà de descripcions teòriques, els metges de família ens hem de plantejar si amb l’organització actual de serveis estem donant el servei que els pacients esperen de nosaltres i si la nostra pràctica assistencial té la millor relació entre accessibilitat, longitudinalitat i resolució.

La forma en la que s’han anat construint els equips d’atenció primària en base a les oposicions, professionals no triats i que “es troben”, amb una encara certa cultura  assembleària, no ha cultivat que dins dels equips d’atenció primària apareguin i es reconeguin grans lideratges i autèntics referents.

Model EBA?
Alguns factors com la percepció de la freqüentació com exògena, la percepció de la prescripció com induïda o la manca de capacitat resolutiva constitueixen unes limitacions de l’atenció primària que des de el meu punt de vista obeeixen més a una certa deixadesa de les nostres responsabilitats i no voler/poder exercir plenament la nostra especialitat.

Com va dir una vegada un gran líder “el poder no es demana, es conquereix”. Per tant, no podem esperar que des de la medicina de família (atenció primària) se’ns regali res, tot i que una aposta decidida per l’atenció primària de les autoritats sanitàries és la millor opció en termes de qualitat i eficiència pel SNS. Tanamateix influeixen molts altres factors que fan que les coses no siguin tant fàcils.

Com ja he dit, ens hem de preocupar i ocupar en el que bàsicament depèn de nosaltres i intentar lògicament estar legitimats per tenir el rol que ens pertoca dins del SNS:
  • Tenim una adequada accessibilitat? Estem oberts a visites no presencials? Fem l’atenció domiciliària que toca?
  • Gestionem adequadament la nostra demanda? Deixem de fer controls, tractaments i burocràcia innecessària?
  • Ens concentrem en activitats que aporten valor en les nostres consultes?
  • Apliquem en les nostres organitzacions el principi de subsidiarietat? Tenim una òptima redistribució de tasques entre els diferents treballadors i professionals de l’equip? 
  • Assumim clarament el nostre rol “d’agent de salut” del pacient? Assumim amb totes les conseqüències la prescripció del pacient i les seves derivacions? En aquest sentit, seria interessant saber quins és el grau de compliment de les instruccions de CatSalut sobre la reducció de la burocràcia
  • Intentem gestionar en la mesura que la nostra organització ho permet el millor accés a les proves complementàries pels nostres pacients?
  • Fem tot el possible per mantenir la nostra competència professional? Intentem mantenir dins de la nostra pràctica competències que vàrem adquirir durant la residència (tècniques, atenció a la dona, atenció als nens...) Estaríem disposats a  tornar a acreditar-nos periòdicament ?
  • Estem oberts professionals i organitzacions a la competència per comparació? I que els recursos destinats, siguin cada vegada més en funció dels resultats obtinguts? En aquest sentit, la Central de Resultats hauria de ser una excel·lent eina per avançar i igual que en el seu moment es va tenir la valentia de eliminar l’anonimat en els Hospitals, amb tot el rigor tècnic i científic ara tocaria avançar en avaluar els diferents models de gestió i estimular els més eficients en  benefici de tot el SNS.
  • Malgrat el clima d’insatisfacció que es respira de forma generalitzada en l’atenció primària no sembla que hi hagi un gran interès per part dels professionals en la cerca d’alternatives a la gestió directa per part del finançador. Només visualitzo dues alternatives, la gestió per societats professionals o les concessions administratives a conglomerats empresarials (model Alzira). L’escenari de mantenir l’estatus de funcionari/estatutari sembla que impedeix avançar en la reflexió sobre pros i contres de les diferents opcions plantejades, i sembla clar que en l’actual context de crisi no hi haurà més oposicions i que les fórmules que avançaran són les descrites.
  • Estaríem disposats a implicar-nos més en la gestió del nostre equip? Jo fa molt de temps que tinc clara quina fórmula prefereixo....












dimarts, 20 d’agost del 2013

És atractiva la Medicina de Familia al nostre país?




Escrit per Dr. Toni Iruela

Metge de Família. EBA Vallcarca SLP.

@airuelal

















Recentment el Ministerio de Sanidad ha publicat el seu Baròmetre Sanitari corresponent a l’any 2012. Recullo aquí els principals resultats generals del sistema sanitari i en particular de l’atenció primària de salut (APS) i de la seva medicina de família (MF).
  • El 70,6% dels ciutadans pensa que el sistema sanitari funciona bé (millor opinió dels homes que de les dones).
  • La puntuació obtinguda pel sistema sanitari és de 6,57 / 10.
  • Sembla que les preferències entre sanitat pública i privada (a favor de la pública) és més favorable en primària / urgències que en l’àmbit especialitzada / hospitalització.
  • La satisfacció amb el MF de l’APS es molt bona o bona en el 87,6% i d’un 83,4% amb el metge especialista.
  • Destaquen les valoracions de 8,09 la proximitat dels centres de primària; 7,80 la confiança i seguretat que transmet el metge i 7,74 el seu tracte.
  • Pel que fa a les raons per les que es decideix acudir directament en cas d’urgència a un Hospital: 43% perquè no coincideix amb l’horari del MF, 7,8 % perquè el seu centre de salut no té urgències i un 35,6% perquè pensen que a l’Hospital hi ha més mitjans.

La freqüentació en centres sanitaris al 2012
El cert és que pretenia titular aquest post perquè no és atractiva la MF al nostre país? Està clar que al menys per la ciutadania la valoració del SNS i en particular de la seva APS (Medicina de Família) continua sent positiva tot i que per primera vegada la satisfacció general amb el sistema cau en el que podria ser un canvi de tendència. De fet, la sanitat ja és un dels cinc problemes dels espanyols segons el CIS. És indubtable la influència del context de la important crisi que ens afecta i en particular les retallades que està patint el SNS.

Potser la visió crítica vers la medicina de família és major entre el sector sanitari que en la ciutadania en particular ?

Intentaré recollir en aquest post alguns aspectes que des de el meu punt de vista poden afectar la reputació de la medicina de família en particular pels llicenciats que es presenten al MIR. Sóc conscient que és millor posar l’accent en el locus de control intern (què podem fer nosaltres?) i no fer victimisme i pensar que la solució ens ha de venir de fora. Malgrat això alguns dels aspectes que poden influir en el poc atractiu de la MF:
  1. La sensació que les consultes de primària estan sobreutilitzades, massa càrrega de feina i que no hi ha fre d’aquesta tendència.
  2. Una crònica e insatisfactòria mala relació amb els especialistes amb repetició de proves, comunicació insuficient, prescripció induïda, etc.
  3. Important desconeixement de la clínica per part de les autoritats sanitàries i un excés de burocràcia que es concentra al nivell d’atenció primària. 
  4. Una encara “barra lliure” propiciada pels polítics amb un excés de populisme i no interès en transmetre a la ciutadania la necessitat d’una utilització responsable dels serveis sanitaris. 
  5. La medicalització excessiva de la nostra Societat: tot ha de tenir tractament i tot s’ha de curar.
  6. Uns mitjans de comunicació poc rigorosos i que en la selecció de les seves notícies acostumen a tenir més lloc les notícies poc rellevants però amb morbo, i per tant amb una visibilitat de la medicina de família molt escassa.
La satisfacció dels espanyols amb la sanitat en el període 2007-2012
Com ja he comentat i malgrat la valoració del Baròmetre Sanitari, la MF cotitza a la baixa en la elecció dels MIR. Seguint a Beatriz González López-Valcárcel, els factors que tenen en compte els MIR per triar especialitat són:
  • Probabilitat d’obtenir feina.
  • Estabilitat a la feina.
  • Horari i condicions laborals.
  • Retribució.
  • Possibilitat exercici privat.
  • Prestigi professional.
  • Reconeixement per part dels pacients.
  • Desenvolupament professional.
  • Possibilitat d’investigar.
  • Proximitat del lloc de treball al lloc de residència.
S’imposa per tant una reflexió serena per analitzar per què el poc atractiu de la MF pels MIR i quins d’aquests atributs poden ser els més rellevants i des del meu punt de vista i pel bé del SNS corregir. 
Per finalitzar afegir dos aspectes que també em semblen importants en aquesta manca de prestigi de la especialitat de MF. Un és la injustificable escassa presència a la Universitat, malgrat que la majoria de llicenciats en Medicina hauran de treballar a l’atenció primària. L’altre, el fet que encara, hores d’ara, tinguem 3 societats científiques de metges d’atenció primària, tampoc diu massa en positiu del nostre col·lectiu.

En un proper post intentaré posar l’accent en què podem fer per augmentar l’atractiu de la nostra especialitat.